Nome
Età
Luogo di nascita
Peso
Altezza
Attualmente in quale città vivi?
Stato matrimoniale
(sposata/o, single, in una relazione). Se in una relazione, da quanto tempo e come va? Vivete insieme?
Professione
Descrivi la tua giornata lavorativa/orari. Sei soddisfatta/o felice del tuo lavoro?
Tempo libero
Cosa fai per divertirti? Hobby?
Pratiche di rilassamento
Cosa fai per rilassarti? Mediti, pratichi yoga o pranayama? Se sì, descrivi cosa fai e con quale frequenza.
Altro
Hai altro da aggiungere in merito alla tua vita giornaliera (rituali, pratiche spirituali, religione)?
Come descriveresti la tua personalità?
Stato di salute attuale
Al momento sei seguita/o da altri operatori olistici/dottori? Se sì: che tipologia, da quanto tempo, per quale motivo, quali sono i tuoi progressi?
Diagnosi presenti
Elenca sintomi, diagnosi o altro che sono presenti in questo momento della tua vita. Includi anche da quanto tempo sono presenti.
Diagnosi del passato
Hai avuto una diagnosi di problemi persistenti e significativi in passato? Se sì, sono presenti ancora dei sintomi oggi? Quali?
Cure
Elenca eventuali integratori e medicinali che stai assumendo. Specifica il nome, il motivo dell’assunzione, da quanto tempo e la frequenza.
Preferenze alimentari
Sei vegetariana/o, vegana/o o hai altre preferenze alimentari? Se sì, quali e da quanto tempo?
Abitudini alimentari
Descrivi la tua abitudine alimentare giornaliera includendo cosa mangi/bevi, quando mangi, dove mangi, quanto mangi, e con chi mangi
Appetito
Com’è il tuo appetito? Con quale frequenza hai fame?
Pasti
Quante volte al giorno mangi? Quanto tempo passa tra un pasto e l’altro? Inclusi eventuali spuntini.
Sapori
Qual’è il tuo sapore preferito? Dolce, salato, acido, amaro, piccante, astringente?
Rapporto col cibo
Come ti senti in rispetto a ciò che mangi e a come mangi?
Cibi raffinati
Con quale frequenza assumi cibi raffinati (incluso lo zucchero raffinato)?
Cibi crudi
Con quale frequenza assumi cibi crudi e quali cibi crudi assumi (incluse le insalate)?
Cibi fritti
Mangi cibi fritti? Con quale frequenza?
Olio
Quali oli utilizzi e in quale quantità indicativa a pasto?
Acqua
Quanta acqua bevi in un giorno? Bevi durante i pasti?
Caffeina
Bevi o mangi caffeina, come per esempio il caffè, tè o cioccolato? Con quale frequenza e quantità?
Hai eruttazione o gas durante o dopo il pasto?
Descrivi
Hai sonnolenza dopo aver mangiato?
Descrivi
Soffri di uno o più tra questi sintomi?
Gas, gonfiore, reflusso, nausea, alito cattivo, gengive sanguinanti/sensibili, ulcere, intestino irritabile, dolore addominale, problemi al fegato, calcoli
Allergie/Intolleranze
Hai delle intolleranze/allergie alimentari? Se sì, quali?
Fumo, droghe, alcol
Fumi, consumi marijuana o altre droghe o bevi alcol? Se sì, con quale frequenza e quantità?
Digestione
Descrivi come senti la tua digestione (irregolare, lenta, veloce, equilibrata)
Eliminazione
Quante volte al giorno ti scarichi? Come descriveresti la tua eliminazione? (facile, difficile, irregolare). Ti capita di soffrire di stitichezza o diarrea?
Sistema immunitario
Pensi di avere un sistema immunitario forte?
Malattia
Quante volte ti ammali in un anno?
Respirazione
Respiri profondamente e con facilità?
Urine: frequenza
Quante volte al giorno?
Urine: qualità
Qual’è il colore delle tue urine (nebuloso, rosso, giallo, giallo pallido, trasparente)? Le urine emanano odore?
Urine: notte
Urini durante la notte? Se sì, quante volte?
Livelli di energia
Descrivi i livelli della tua energia durante il giorno. Includi quando ti senti al massimo delle tue energie e al minimo delle tue energie (mattino, mattinata, pomeriggio, sera).
Soffri di uno o più di questi sintomi?
Energia variabile, sudorazione notturna, febbre frequente, stanchezza cronica, metabolismo lento, brividi, cali di energia improvvisi, stanchezza generale, aumento di peso recente, perdita di peso recente, sete eccessiva, difficoltà a svegliarsi al mattino
Sudorazione
Sudi? Se sì, sudi con facilità? Quanto e con quale frequenza? Il sudore ha un odore?
Temperatura corporea
Internamente ti senti caldo, freddo o neutrale? Esternamente ti senti caldo, freddo o neutrale?
Hai la pressione alta o bassa?
Hai il colesterolo alto o basso?
Soffri di uno o più tra questi sintomi?
Dolore al petto/cuore, svenimento, battito cardiaco irregolare, mani o piedi freddi, caviglie gonfie, palpitazioni, vene varicose, lividi/ematomi
Occhi
Com’è la tua vista? Soffri di uno o più dei seguenti sintomi: visione scarsa, offuscata, occhi secchi o dolore agli occhi?
Testa
Soffri di uno o più dei seguenti sintomi: dolore facciale, dolore alla mascella, giramenti di testa, mal di testa, vertigini?
Orecchie
Com’è il tuo udito? Soffri di uno o più dei seguenti sintomi: dolore alle orecchie, udito scarso, fischio nelle orecchie?
Soffri di sanguinamento dal naso?
Com'è il tuo senso dell'olfatto?
Com'è il tuo senso del gusto?
Soffri di uno o più dei seguenti sintomi?
Muco nella gola, ghiandole ingrossate, mal di gola, afte, digrigno dei denti, herpes? Se sì, con quale frequenza?
Articolazioni
Come senti le articolazioni? Fanno dei rumori?
Dolori
Hai qualche dolore che non è stato segnalato in precedenza? Se sì, indica l’area, descrizione dei sintomi, livello di dolore da 0 a 10 e la frequenza con la quale appare questo dolore.
Pelle
La tua pelle è secca, oleosa, umida o mista? E' sottile, media o spessa?
La tua pelle è sensibile?
Se sì, descrivi in che modo
Idrati la tua pelle?
Se sì, che prodotti usi?
Makeup/Beauty
Utilizzi dei prodotti di bellezza/makeup? Che tipologia? Descrivi
Sonno
A che ora vai a dormire la sera? L’orario è consistente ogni sera? Quante ore dormi a notte?
Ti addormenti facilmente?
Hai il sonno leggero?
Ti svegli nella notte? Se sì, sei in grado di riaddormentarti facilmente?
Senti di aver bisogno di dormire di più?
Ti senti riposata/o quando ti svegli?
Come ti senti in rispetto a te stessa/o?
Specifica se eccellente, bene, normale, male e aggiungi eventuali commenti a piacere.
Come ti senti in rispetto alle tue finanze?
Specifica se eccellente, bene, normale, male e aggiungi eventuali commenti a piacere.
Come ti senti in rispetto al sesso?
Specifica se eccellente, bene, normale, male e aggiungi eventuali commenti a piacere.
Come ti senti in rispetto alla tua famiglia?
Specifica se eccellente, bene, normale, male e aggiungi eventuali commenti a piacere.
Come ti senti in rispetto allo scopo della tua vita?
Specifica se eccellente, bene, normale, male e aggiungi eventuali commenti a piacere.
Come ti senti in rispetto al tuo partner?
Specifica se eccellente, bene, normale, male e aggiungi eventuali commenti a piacere.
Sei soddisfatta/o con la tua situazione attuale di vita e professionale?
Specifica se eccellente, bene, normale, male e aggiungi eventuali commenti a piacere.
Soddisfazione nella vita
Qual’è il tuo grado di contentezza con la tua vita da 0 a 10?
Come descriveresti il tuo stato mentale?
Specifica se eccellente, bene, normale, male e aggiungi eventuali commenti a piacere.
Come descriveresti il tuo stato emotivo presente?
Specifica se eccellente, bene, normale, male e aggiungi eventuali commenti a piacere.
Emozioni
Ti permetti di vivere le tue emozioni? Le esprimi facilmente?
Sentimenti
Quali sentimenti provi più spesso nella tua vita? (es. gioia, felicità, rabbia, tristezza, paura, ansia, preoccupazione, depressione, ecc.)
Stress: stato attuale
Hai un eccesso di stress nella tua vita? Se sì, qual’è la causa?
Stress: presente/passato
Ci sono stati dei cambiamenti importanti o forti stress nella tua vita nel presente o nel passato recente? Come ti senti in merito?
Ansia
Hai ansia, paura o nervosismo? Se sì, cosa ti fa sentire così?
Cambiamenti
Se ci fosse una cosa che vorresti cambiare nella tua vita ora, quale sarebbe?
Mestruazioni
(salta le domande che non ti riguardano)
A che età la prima mestruazione?
Ultimo ciclo mestruale
(salta le domande che non ti riguardano)
Qual'è la data del tuo ultimo ciclo mestruale?
Durata del ciclo
(salta le domande che non ti riguardano)
Qual'è la durata del tuo ciclo?
Durata/qualità mestruazioni
(salta le domande che non ti riguardano)
Quanti giorni durano le mestruazioni? Il flusso è pesante, medio o leggero? Com’è il colore del sangue mestruale? (rosso chiaro, medio rosso, rosso scuro)
Sindrome premestruale
(salta le domande che non ti riguardano)
Soffri di disturbi da ciclo? Se sì, descrivi. (es. diminuzione della libido, stanchezza, memoria scarsa, ansia, vertigini, dolore, nervosismo, mal di testa, confusione, stati di umore alterati, seni sensibili, insonnia, tensione, gonfiore, dolori lombari, desiderio di dolci, aumento del peso, dolori addominali, aumento dell’appetito, ritenzione idrica, dolori articolari, palpitazioni, depressione, etc.)
Metodi contraccettivi
(salta le domande che non ti riguardano)
Utilizzi un metodo contracettivo o hai utilizzato recentemente un metodo contracettivo? Se sì, quale, per quanto tempo e per quale motivo?
Sei incinta?
(salta le domande che non ti riguardano)
Stai cercando una gravidanza?
(salta le domande che non ti riguardano)
Hai avuto una o più gravidanze? A che età?
(salta le domande che non ti riguardano)
Hai figli? Se sì, quanti e quanti anni hanno?
(salta le domande che non ti riguardano)
Menopausa
(salta le domande che non ti riguardano)
A che età sei entrata in menopausa?
Desiderio sessuale
(salta le domande che non ti riguardano)
Com'è il tuo desiderio sessuale? forte, medio o debole?
Altro
Ci sono delle informazioni aggiuntive o altro di te che reputi sia importante che io sappia?
Cosa vorresti ottenere da questa consulenza?
